美國康復體系下的康復護士規(guī)范化教育啟示
總結(jié)分析發(fā)達國家在相應(yīng)康復醫(yī)療體系下的康復?？谱o士培養(yǎng)機制，可以在一定程度上為我國康復護理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
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美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史和現(xiàn)狀
發(fā)布時間：2017年10月13日 閱讀：4642 來源：網(wǎng)絡(luò)
摘要：美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立和完善經(jīng)歷了從1889年第一個住院醫(yī)師規(guī)培基地的誕生到如今的100多年的路程。在經(jīng)歷了多年的萌芽期、統(tǒng)一領(lǐng)導的過渡期后，全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理始于1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）的建立。ACGME統(tǒng)管全美的26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)，目前管理認證800個培訓機構(gòu)中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地。美國住院醫(yī)師規(guī)培體系通過循序漸進的教學和評估系統(tǒng)，專業(yè)理論年度考試和住院醫(yī)規(guī)培后資質(zhì)認證考試，6大核心能力和里程碑的建立，新的規(guī)培基地認證系統(tǒng)和統(tǒng)一監(jiān)管，以達到培養(yǎng)全美同質(zhì)化的能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為規(guī)培的主要目的。美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學畢業(yè)后教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會；6大核心能力；里程碑;新認證系統(tǒng)；住院醫(yī)師配對系統(tǒng)；醫(yī)學專業(yè)資質(zhì)認證考試。
在美國要成為一名合格的醫(yī)師必須經(jīng)過漫長的學習和培訓之路。所有美國醫(yī)學院的畢業(yè)生必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)培）才能在美國行醫(yī)。同時美國承認大多數(shù)外國醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生學歷，但所有外國醫(yī)學院畢業(yè)生也必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國行醫(yī)。美國住院醫(yī)師培訓的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)形成了一整套完善和標準的管理體系。
1.美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史
1.1 萌芽期（1889年-1965年） 1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓基地（Residency Program）。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢，那是因為受訓的醫(yī)師當時必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國的住院醫(yī)師培訓是沒有一個統(tǒng)一的管理和領(lǐng)導機構(gòu)的，政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓。1900年，美國醫(yī)學會（AMA）開始為美國的醫(yī)學院、醫(yī)學專業(yè)委員會、醫(yī)院的實習醫(yī)師（Internship）以及各種醫(yī)學專業(yè)訓練建立標準[1]。1914年，AMA批準了603家醫(yī)院，3 095家實習醫(yī)師的規(guī)培基地，分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當時的中國北京協(xié)和醫(yī)院。1928年，AMA開始制定最早的住院醫(yī)師培訓基地標準，而且在1920年-1940年期間，各個專業(yè)委員會開始對?？漆t(yī)師進行認證。1933年，美國醫(yī)學專業(yè)委員會（The American Board of Medical Specialties，ABMS）成立，主要是負責對各專業(yè)醫(yī)師的認證和發(fā)放資質(zhì)證書（Certification）[1]。這種認證和發(fā)放資質(zhì)證書也只是對住院醫(yī)師個人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個標志，而沒有對住院醫(yī)師培訓過程以及培訓基地（Program）有一個統(tǒng)一的管理和要求。
1.2 統(tǒng)一領(lǐng)導的過渡期（1965年-1981年）1965年美國國會通過Medicare聯(lián)邦政府法案。從此美國聯(lián)邦政府開始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓費用并與醫(yī)學組織共同管理住院醫(yī)師培訓[1]。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)絡(luò)委員會（The Liaison Committee for Graduate Medical Education, LCGME）正式成立，其功能是負責協(xié)調(diào)各個專業(yè)委員會對住院醫(yī)師培訓管理的任務(wù)。這一組織的成立標志著美國住院醫(yī)師培訓從各專業(yè)自己管理到全國統(tǒng)一管理。此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Medical Education，ACGME）的前身[1]。
1.3 國家統(tǒng)一管理期（1981年至今） 此時期是以美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)成立為開始的標志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對美國醫(yī)學院畢業(yè)后教育認證的職責和統(tǒng)一管理權(quán)限，從此美國走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的道路。
從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院（John Hopkins Hospital）成為美國第一家住院醫(yī)師培訓基地到現(xiàn)在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，美國的住院醫(yī)師培訓已經(jīng)有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯(lián)邦政府開始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統(tǒng)一標準規(guī)范化培訓只有30多年的歷史。
2.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的管理機構(gòu)
美國住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓基地管理是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會全權(quán)負責的。其職責包括對各培訓機構(gòu)（Institution）、專業(yè)基地（Program）的認證和準入，制定對各培訓機構(gòu)以及專業(yè)基地培訓標準，制定對住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)培的基本要求，從而保證所有ACGME認證過的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質(zhì)化的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師。
2.1 ACGME概況 ACGME是以制定美國畢業(yè)后醫(yī)學教育標準為己任，以培養(yǎng)同質(zhì)化的臨床醫(yī)學合格人才為目標的非營利性非政府組織。美國的醫(yī)師規(guī)培特別強調(diào)同質(zhì)化的培訓，即希望全美所有ACGME認證基地培訓出來的住院醫(yī)師質(zhì)量在他們規(guī)培結(jié)束后都能做到基本相同知識與技能。
ACGME自1981年成立以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前管理認證800個培訓機構(gòu)（ACGME accredited institutions）中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下設(shè)28個委員會（Review Committees），其中包括26個專業(yè)委員會（Residency Review Committee，RRC），培訓機構(gòu)認證委員會（Institution Review Committee）和過渡期訓練（Transition year）認證委員會[2]。
2.2 ACGME中的專業(yè)委員會（RRC） 28個專業(yè)委員會（RRC）是ACGME的重要職能機構(gòu)。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對住院醫(yī)師管理有豐富經(jīng)驗并自愿的把自己的時間和精力投入到住院醫(yī)師培訓管理工作中來的專家。RRC的職能是：負責制定本專業(yè)的規(guī)培計劃和具體要求，比如各專業(yè)的里程碑（Milestones）都是由RRC來制定的；對各基地進行審核，對違反規(guī)定的給予處理意見，警告直至有權(quán)取消基地規(guī)培的資格；負責進行對新增的規(guī)培基地的評估和審議。
2.3 ACGME的認證收費 ACGME每年要向每個專業(yè)培訓基地收取認證費用，每年每個專業(yè)基地要交給ACGME$5200的認證費（如果一個專業(yè)基地只有5個或者更少的住院醫(yī)師，只需支付每年$4 300的認證費）。申請新加入ACGME的專業(yè)基地，在申請時需繳納申請費$6 200。如對ACGME的決定（比如對取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費為$10 000[2]。
3.住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間
美國目前有26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)，各專業(yè)根據(jù)本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓時間，見表1。其中大部分與中國目前的住院醫(yī)師培訓專業(yè)基本相同，區(qū)別是各個專業(yè)培訓時間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫(yī)師培訓專業(yè)，血管外科（5年培訓時間）和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫(yī)師培訓專業(yè)。美國還有極少數(shù)的（只占總培養(yǎng)人數(shù)的3%）聯(lián)合住院醫(yī)師培訓項目，其中包括：內(nèi)科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預防醫(yī)學等學科的聯(lián)合培訓。比如：內(nèi)科-小兒科、內(nèi)科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內(nèi)科-預防醫(yī)學科等等15個聯(lián)合培訓項目[3]。這些聯(lián)合規(guī)培一般需要至少4年的時間完成。這些聯(lián)合規(guī)培項目的住院醫(yī)師在完成培訓后可以參加兩個醫(yī)學?？频目荚嚕˙oard Examinations）并獲取兩個學科的專業(yè)認證證書（Board Certificates）。
表1 26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間
Table1 Training times of 26 residencies
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科室 |
培訓時間（年） |
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麻醉 |
4
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皮膚科 |
4
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急診科 |
4 |
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家庭醫(yī)師 |
3 |
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內(nèi)科 |
3 |
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神經(jīng)內(nèi)科 |
4 |
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神經(jīng)外科 |
7 |
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核醫(yī)學 |
5 |
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婦產(chǎn)科 |
4 |
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眼科 |
4 |
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骨科 |
5 |
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耳鼻喉科 |
5 |
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病理科 |
4 |
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兒科 |
3 |
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整形外科 |
6 |
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康復理療科 |
3~4 |
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預防醫(yī)學 |
3 |
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精神病科 |
4 |
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放射腫瘤科 |
5 |
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放射科 |
5 |
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普通外科 |
5 |
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胸外科 |
6~8 |
|
泌尿外科 |
5~6 |
|
結(jié)直腸外科 |
7 |
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醫(yī)學遺傳4 |
3~4 |
|
過敏與免疫科 |
4 |
4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求和管理
美國對住院醫(yī)師訓練的要求是非常嚴格的。以往美國的住院醫(yī)師經(jīng)常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個小時，每周工作80多個小時以上。為了確保患者安全，2003年ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫(yī)師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）[3]。另外美國的規(guī)培對住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000年-2002年間，ACGME提出住院醫(yī)師必須達到的6大核心能力，以此為目標培養(yǎng)高素質(zhì)，可以獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)學人才。
4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化教學和評估系統(tǒng) 美國各專業(yè)基地的具體訓練計劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉(zhuǎn)計劃，ACGME要求各專業(yè)基地培訓的住院醫(yī)師最后能夠獨立行醫(yī)。為達到此目的，各個基地要對住院醫(yī)師嚴格監(jiān)管，同時在保證患者安全的前提下對住院醫(yī)師實行漸進式培訓模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，高年級的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年級住院醫(yī)師的能力，直至住院醫(yī)師畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)。此外，ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)以后，帶教老師都要對住院醫(yī)師進行評估，作為出科考核的基本內(nèi)容。住院醫(yī)師已經(jīng)不是純粹的醫(yī)學院學生了，他們是要學習怎么開車，而不是單純學習交通規(guī)則，他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規(guī)則來考查的。因此美國的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評估的方式全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評估的主要內(nèi)容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同時住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過的護士和其他工作人員也對住院醫(yī)師進行評估。
美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫(yī)師有一整套的評估管理制度。目前每個規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評估委員會（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務(wù)是對住院醫(yī)師進行評估，并對他們的晉級或者留級、開除向基地主任提出建議。根據(jù)CCC的建議，基地主任決定對評估不合格的住院醫(yī)師進行什么樣的幫助、口頭或書面警告（Warning）、重復輪轉(zhuǎn)（Remediation）、嚴重警告（Probation）和開除（Termination）的處分。所有的書面警告、再次輪轉(zhuǎn)、嚴重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案,跟隨其一生。
美國的帶教老師因為全都經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，所以都有帶教經(jīng)驗?；貙Ы汤蠋熡忻鞔_的要求，比如一對一的教學和講課相結(jié)合，保持對住院醫(yī)師教學的興趣和熱情，保持對住院醫(yī)師臨床工作的指導、監(jiān)督、負責，保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨立工作，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)及時反饋等等。每次輪轉(zhuǎn)以后，住院醫(yī)師對自己的帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評估。住院醫(yī)師對帶教老師的評估要進入帶教老師的年終總結(jié)，并作為帶教老師晉升的重要依據(jù)。住院醫(yī)師對自己的專業(yè)基地和培訓基地，每年也要進行評估，其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調(diào)查（Resident Survey）[2]。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調(diào)查（Faculty Survey）[2]。
以上的全方位多角度的評估系統(tǒng)形成了美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的360度評估系統(tǒng)。這種評估反饋系統(tǒng)對保證住院醫(yī)師培訓質(zhì)量，保證對帶教老師和培訓基地的監(jiān)督起到了至關(guān)重要的作用。
4.2 RISE和Board考試 前面提到美國住院醫(yī)師規(guī)培沒有出科理論考試，但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試，每個住院醫(yī)師考試后有一個分數(shù)和本專業(yè)同年級的住院醫(yī)師比較的百分比數(shù)，比如一個住院醫(yī)師的成績百分數(shù)是70%，說明這個住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上（有30%的同年資的住院醫(yī)師成績比他好，有69%的住院醫(yī)師比他成績差）。同樣專業(yè)基地也有自己的分數(shù)和百分比數(shù)，這樣就可以看出此專業(yè)基地的住院醫(yī)師成績與全美同一專業(yè)的住院醫(yī)師理論考試成績的比較情況。同時專業(yè)基地和住院醫(yī)師個人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對各專業(yè)基地RISE的成績是有監(jiān)控的（作為專業(yè)基地考核的一個指標），而每個專業(yè)基地對住院醫(yī)師個人的RISE成績也有監(jiān)督，對考試分數(shù)太低的住院醫(yī)師，專業(yè)基地要對他進行幫助。
美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認證考試（Board）是每個住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個重要考試。經(jīng)過了ACGME認證過的規(guī)培基地里的特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應(yīng)?？频囊?guī)培，達到一定的標準，得到規(guī)培基地主任的認可證明，同時必須具備申請州行醫(yī)執(zhí)照的資格(美國行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認證委員會來發(fā)的)，才有資格參加相應(yīng)被規(guī)培后醫(yī)學專業(yè)的資質(zhì)認證考試。在美國行醫(yī)必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，但不一定需要通過Board考試。但是美國現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院對醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認證，所以對絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來講，通過Board的考試并得到認證是行醫(yī)路上的極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過率也是ACGME評估規(guī)培基地的內(nèi)容之一。
4.3 6大核心能力和Milestones 2000年-2002年間，ACGME要求所有培訓基地都以6大核心能力評估住院醫(yī)師。同時美國醫(yī)學專業(yè)委員會（ABMS）要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質(zhì)認證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中從“注重過程”到“注重能力培訓”的重大轉(zhuǎn)變。6大核心能力是指醫(yī)學知識（Medical Knowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skills）、在實踐中學習和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練（Systems Based Practice）。詳細要求，見表2。這6大核心能力內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了ACGME對一個合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓中不單單是要掌握醫(yī)療知識和技能，而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。這個6大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要里程碑，對全美住院醫(yī)師培訓的同質(zhì)化起著非常重要的作用。另外一個對住院醫(yī)師同質(zhì)化訓練的重要基礎(chǔ)是“循證醫(yī)學”。循證醫(yī)學和標準化治療是現(xiàn)代醫(yī)學的重要標志，根據(jù)循證醫(yī)學的結(jié)果對患者進行標準化診斷和治療，是住院醫(yī)師培訓同質(zhì)化和規(guī)范化的重要基礎(chǔ)。
在提出6大核心能力以后, ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡單地說，Milestones是對6大核心能力要求的具體化和細致化，并且對住院醫(yī)師的能力從訓練開始到畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)的一步一步的過程都有具體的要求。所謂一步一步就是里程碑，分為五個不同的水平（Levels）。Level 1為醫(yī)學生水平，Level5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平，每個專業(yè)都有自己的Milestones，內(nèi)容從十幾個到幾十個Milestones不等。每個專業(yè)基地的臨床能力評估委員會（CCC）對基地的每個住院醫(yī)師根據(jù)Milestones的內(nèi)容定期進行評估，每6個月要向ACGME報告一次評估結(jié)果。
4.4 ACGME新的認證系統(tǒng)（Next Accreditation System，NAS）和對培訓基地和專業(yè)基地的檢查 以前ACGME檢查并認證專業(yè)基地是每3～5年進行一次。檢查時，專業(yè)基地要對基地過去3～5年的情況進行全面總結(jié)，要寫很長的總結(jié)報告（Program Information Form，PIF）。從2015年開始，ACGME改變了認證檢查辦法，認證周期從3～5年改為每10年進行一次。這一改進主要是為了減少在認證檢查時對專業(yè)基地的負擔，同時又能加強平時的監(jiān)管，這個新的認證系統(tǒng)稱為新一代認證系統(tǒng)（Next Accreditation System, NAS）[2]。NAS實行以后,ACGME每年加強了對專業(yè)基地的年度檢查，其中包括網(wǎng)絡(luò)上（Web ADs）自我匯報（Self-Report，包括Milestones），對以前基地問題的改進情況進行評估，住院醫(yī)師調(diào)查和帶教老師調(diào)查結(jié)果，RISE和Board的結(jié)果等等。同時ACGME每18～24個月對培訓基地（Institution，教學醫(yī)院）的臨床學習環(huán)境進行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對住院醫(yī)師規(guī)培當中的監(jiān)管（Supervision），患者安全（Patient Safety），質(zhì)量控制（Quality Control），專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）等方面進行檢查。
表 2 ACGME對住院醫(yī)師6大核心能力的要求
Table 2 ACGME Six Core Competencies for Residents
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核心能力 |
具體內(nèi)容 |
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醫(yī)學知識 |
生物醫(yī)學、 臨床醫(yī)學、 行為醫(yī)學、流行病學知識, 并且具有應(yīng)用這些知識于臨床工作中的能力 |
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專業(yè)素養(yǎng) |
團隊精神、專業(yè)責任心、對病人的負責態(tài)度、堅持道德底線、對病人一視同仁 |
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看病能力 |
與病人和病人家屬的溝通能力, 同時在整個醫(yī)療團隊中的溝通能力 |
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交流能力 |
在實踐中學習和提高的能力 循證醫(yī)學的應(yīng)用、醫(yī)療信息、教學能力 |
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醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練 |
醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用，病人安全和質(zhì)量控制 |
5.住院醫(yī)師申請和招收配對系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）
全國住院醫(yī)師申請配對系統(tǒng)(NRMP)是與ACGME無關(guān)的私立非營利組織，成立于1952年，它專門為申請住院醫(yī)師的醫(yī)學生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進行配對服務(wù)。除了為住院醫(yī)師服務(wù)以外，NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請60多個專業(yè)的專科規(guī)培醫(yī)師們提供服務(wù)。美國目前每年新住院醫(yī)師的人數(shù)是30 000左右。過去的5年里，美國的住院醫(yī)師規(guī)培基地對住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫(yī)師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人，第2年住院醫(yī)師2 908人（有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復科等需要第一年進行內(nèi)科或外科的過渡訓練，所以真正申請的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師）。2017年美國的醫(yī)學院畢業(yè)生總?cè)藬?shù)18 539人，遠遠低于美國住院醫(yī)師招收名額35 969人，見表3[3]。也就是說每年美國住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國醫(yī)學生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置，過去5年美國醫(yī)學生申請配對成功率為92%～95%。所有申請住院醫(yī)師的申請者需要通過“住院醫(yī)師申請電子服務(wù)系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫申請材料，其中包括個人簡歷、個人愛好、科研經(jīng)歷；美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step1andStep2）的成績，醫(yī)學生在醫(yī)學院的成績和輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）和三封推薦信。一般申請材料在9月初提交。申請人可以申請一個或多個專業(yè)，同時也可以申請多個基地?；氐慕虒W秘書（Program Coordinator）和基地主任根據(jù)申請人的個人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請人進行面試（Interview）。面試對挑選住院醫(yī)師非常重要，從面試中可以看出申請人的個人特性、交流能力、團隊精神、邏輯思維能力，對選擇專業(yè)的熱愛及對本基地是否有興趣等等。NRMP對基地方問詢的問題有嚴格的規(guī)定，一般不準談及申請人的家庭情況，也不準問及申請人是否申請和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國學生都很有面試的經(jīng)驗，因為申請美國大學和醫(yī)學院都需要面試。每年的11～12月是面試的高峰期，在這期間申請人不但要自費去各個地方面試，而且要安排好時間，整個申請過程對申請人的經(jīng)濟和精神是雙重壓力和負擔。對基地主任、教學秘書、帶教老師和住院醫(yī)師來講，招聘新人非常重要，每個基地都爭取找到滿意的住院醫(yī)師，總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會有一個招聘委員會（Search Committee，包括：基地主任、教學負責人、住院總等相關(guān)人員組成），面試人員（包括帶教老師和住院醫(yī)師）都會給申請人面試結(jié)果打分，最后由招聘委員會和基地主任負責最后申請人的排名（Ranking），申請人也根據(jù)自己的理想對基地進行排名。每年的2月份申請人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),由NRMP的計算機系統(tǒng)進行配對（Match）。在輸入結(jié)果之前， NRMP規(guī)定申請人和基地的排名結(jié)果不允許互相交流，這樣可以保證配對的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對結(jié)果（Matching date），這一天是每個醫(yī)學生人生軌跡的重要時刻，所有醫(yī)學院都要舉行一個儀式公布每個醫(yī)學生的配對結(jié)果。醫(yī)學生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網(wǎng)絡(luò)來觀看這個儀式。
表 3 2017年35 969住院醫(yī)師位置的申請配對成功率（%）
Table3 Matching rates for 35969 residency positions in 2017 (%)
|
類別 |
申請人數(shù) |
成功率 |
|
美國醫(yī)學院的畢業(yè)生 |
18 539 |
94.3 |
|
美國骨病醫(yī)學院的畢業(yè)生 |
3 590 |
81.7 |
|
美國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生 |
5 069 |
54.8 |
|
外國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生 |
10 127 |
52.4 |
6.住院醫(yī)師的待遇
目前美國住院醫(yī)師的工資是由美國政府（主要是聯(lián)邦政府）和所在醫(yī)院共同承擔的。美國政府的支付方式比較復雜，簡單的說，美國政府從1965年開始直接支付給教學醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓的教育經(jīng)費，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故保險、休假（美國目前住院醫(yī)師假期為每年3周時間）,同時還包括醫(yī)院管理和認證費用等開支。從1997年開始美國聯(lián)邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓的開銷（The Hospital's Cap）[4]。也就是說美國政府支付教學醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓的名額從1997年就已經(jīng)固定了。根據(jù)2016年6月份發(fā)表在新英格蘭雜志題為“住院醫(yī)師在教學醫(yī)院的花費”的文章中提供的數(shù)據(jù)看，美國住院醫(yī)師一年的費用在全美各地差別不大[5]，美國聯(lián)邦政府為每個住院醫(yī)師的財政資助達到每個住院醫(yī)師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財政年度，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費用，實際消費為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領(lǐng)取的。美國有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃（Medicaid）得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額，醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統(tǒng)計美國的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓總?cè)藬?shù)從1996年98 076人到2011年的113 427人, 增長了15%。這些增加名額的培訓費用全部由教學醫(yī)院自己承擔。因此美國住院醫(yī)師培訓的資金支持是主要靠政府和各教學醫(yī)院共同承擔的。
美國住院醫(yī)師的工資隨著培訓年限的增長而增長，年資越高工資越高。工資的多少由各個教學醫(yī)院自己決定，但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國第1年住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該都在$50 000以上，第3年的住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險和其他福利）。同時住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現(xiàn)在的$50 000。
美國的住院醫(yī)師培訓已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的歷史，而其真正的全國統(tǒng)一管理，同質(zhì)化的現(xiàn)代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來的。這個系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，為安全可靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為美國的醫(yī)學發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善，而且一直會隨著時代的進步而進行相應(yīng)改進，但是這一培訓體系應(yīng)該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。
參考文獻
[1] C.Taradejna, May 2007, History of Medical Education, www. acgme.org.
[2] www.acgme.org.
[3] Results and data 2017 main residency match,www.nrmp.org.
[4] Iglehart JK. The residency mismatch[J]. NEJM, 2013, 36(4):297-299.
[5] Regenstein M, Nocella K, JewersMM, et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM, 2016, 375(7):612-614.
作者：姜眾,陳雄鷹, 錢湘, 蔡暉
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